Hypospadias : définition, prise en charge, chirurgie

L’hypospadias est une malformation congénitale (présente dès la naissance) du pénis. Il s’agit de la malformation du pénis la plus fréquente et touche environ 1 enfant sur 250. 

L’hypospadias se caractérise par un mauvais emplacement du méat urinaire. Si le seul traitement est chirurgical, il n’est pas pour autant obligatoire, à partir du moment où la verge est fonctionnelle et que cela ne gêne pas l'érection. 

En revanche, l’intervention chirurgicale est souvent requise pour des motifs esthétiques, pouvant comprendre un redressement de la verge, une reconstruction de l’urètre et du gland, ainsi qu’une réparation de la peau du prépuce.  

Facteurs de risque, hérédité, causes possibles et traitement : Charles vous dit tout. 

Le terme “hypospadias” provient du grec et pourrait signifier littéralement “ouverture en dessous” (hypo signifiant “en dessous” et spade “ouverture”). En fait, cette malformation congénitale se caractérise par le mauvais emplacement du méat urinaire sur la verge ou le gland. 

Mais cette anomalie ne touche pas seulement le méat urinaire : elle correspond aussi à une anomalie du développement tissulaire de la partie ventrale du pénis. On recense trois anomalies chez le garçon dès la naissance : 

• Un méat urinaire qui n’est pas à sa place normale : on parle de méat ectopique ;

• Une hypoplasie (développement d’un tissu, organe, membre, insuffisant) des corps spongieux provoquant une courbure de la verge plus ou moins prononcée ;

• Un prépuce qui s’ouvre au dos de la verge (tablier préputial dorsal) ;

Les causes de l’hypospadias sont encore assez méconnues. Parmi les causes multiples suspectées, nous pouvons mettre en évidence le rôle majeur qu’occupe les androgènes durant les premières semaines de la vie intra-utérine de l’enfant. 

Les causes suggérées de l’hypospadias sont : 

• Une insuffisance de sécrétions ou de récepteurs hormonaux pourraient être à l’origine de l'hypospadias en provoquant un déficit endocrinien ;

• Des facteurs génétiques ou héréditaires : dans 5 à 10% des cas, des cas familiaux antérieurs de l'hypospadias sont confirmés ; mais l'hypospadias peut aussi être en lien avec des facteurs de croissance responsables de la formation de l’urètre du pénis ;

• Une ischémie : il s’agit d’une insuffisance, d’une anémie locale ou d’un arrêt de la circulation sanguine dans un tissu ou un organe ;

• Des facteurs environnementaux et l’exposition à des perturbateurs endocriniens durant la grossesse ;

• Un déficit en facteurs de croissance locaux ; 

On estime que pour 10 000 naissances, 20 garçons seraient touchés par l’hypospadias, avec 7% de formes héréditaires. Depuis 1970, la fréquence des hypospadias semble avoir doublé. 

Le médecin pose le diagnostic de l’hypospadias en présence des différents symptômes caractéristiques : la position du méat urinaire, l'aspect des tissus du pénis (face ventrale) et l’aspect du prépuce. 

On distingue ensuite différentes formes d’hypospadias : 

• Péno-scrotale : cette malformation est caractérisée par un échange total ou partiel de localisation entre le pénis et le scrotum ;

• Périnéale : malformation du périnée ;

• Balanique : lorsque la malformation touche le gland ;

Mais la position du méat urinaire n’est pas le seul symptôme pouvant être sévère. Parmi les symptômes qui influencent la prise en charge médicale, le traitement et son résultat final, nous pouvons citer :

• L’importance de la courbure de la verge ;

• La largeur de la plaque urétrale ;

• La taille du pénis, qui peut causer des difficultés opératoires ;

• Le degré d'insuffisance tissulaire des tissus ventraux du pénis.

Il est fréquent que l’on observe chez le nourrisson un prépuce incomplet mais avec un méat urinaire correctement localisé : on parle alors l'hypospadias “raté ou avorté”. 

Dans ce cas, le traitement chirurgical n’est pas nécessairement obligatoire ou peut se contenter d’une reconstruction du prépuce ou d’une posthectomie (ablation du prépuce). 

Lorsque nécessaire, le traitement de l’hypospadias est chirurgical ; il n’est donc pas tout le temps obligatoire. 

Si la chirurgie est requise en cas d’hypospadias sévères pour des raisons fonctionnelles, très souvent, le but de la chirurgie peut être esthétique : redonner au pénis une forme ou un aspect “normal”.

Lorsque la courbure du pénis est importante ou que le méat urinaire pose réellement problème, une chirurgie réparatrice s’impose. 

L’hypospadias est fréquemment responsable d’une difficulté à diriger le jet des urines, ce qui présente un inconvénient non négligeable quand on sait qu’en milieu occidental, la position debout est un caractère masculin fort. 

L’intervention chirurgicale se déroule en plusieurs étapes :

• La correction de la courbure de la verge : elle consistera à redresser la verge en procédant à une dissection de la face ventrale du pénis (il est parfois nécessaire de sectionner la plaque urétrale) ;

• L’urétroplastie : il s’agit d’une chirurgie réparatrice de l’urètre visant à déplacer l’urètre vers le gland ;

• La reconstruction du gland ;

• Le rapprochement des corps spongieux ;

• Une posthectomie (ablation du prépuce) ou reconstruction du prépuce, ainsi que la réparation des tissus de la peau du pénis pour des raisons esthétiques ; 

Généralement, les médecins pratiquent ces interventions chirurgicales en même temps, mais certains médecins évoquent l'intérêt de procéder en deux temps. Toutefois, l'âge minimal pour pratiquer cette intervention est de 18 mois.

Selon les chirurgiens, les habitudes en termes de sonde et de pansement peuvent varier. Généralement, une sonde urinaire reste disposée pendant quelques jours, afin de prévenir une urétroplastie et permettre un pansement compressif. 

Les complications de l’intervention chirurgicale sont malheureusement assez fréquentes :

• Un oedème ou des hématomes peuvent se former ; bien que parfois très inquiétants, ils ne reflètent pas le résultat final de l’opération ;

• Le risque infectieux est assez rare ;

• Les principales complications concernent les fistules. On retrouve souvent à l'origine d'une fistule, une sténose (un rétrécissement) de l’urètre ; 

• Corriger une courbure du pénis est un acte chirurgical compliqué ; il existe donc un risque de devoir de nouveau se faire opérer après quelques années ;

• La reconstruction du prépuce peut parfois se dégrader avec le temps, sans entretien, et une posthectomie (ablation du prépuce) peut s’avérer nécessaire secondairement .

En cas de résultat insatisfaisant, les problèmes relevant de la chirurgie devront être réglés lors d’une nouvelle opération. Un suivi psychologique est alors mis en place, notamment pour rassurer le patient sur ces capacités sexuelles.

Il est important de rappeler aussi que le but de la chirurgie est de redonner à la verge un aspect “normal” ; il ne s’agit donc pas d’une opération d’agrandissement du pénis. 

Dans la majorité des cas, un patient opéré pour un hypospadias conservera sa fonction sexuelle par la suite, et il n'aura pas de dysfonction érectile. En revanche, la courbure du pénis peut parfois occasionner une gêne et des douleurs lors des rapports sexuels, y compris chez les hommes jeunes. Un problème d'érection à 40 ans lié à cette maladie est alors possible. 

Les principaux troubles concernent l’éjaculation, pouvant par exemple être causés par un rétrécissement de l’urètre (sténose), ce qui aura pour effet de gêner l’expulsion du sperme. En raison des causes mécaniques ou obstructives de l’urètre et des voies séminales, ces patients présentent souvent une infertilité. 

Enfin, il arrive parfois qu’un homme consulte tardivement pour un hypospadias. Le diagnostic médical commencera par un interrogatoire :

• Le patient a-t-il des érections droites ?
• La miction est-elle normale ?
• La localisation du méat urinaire pose-t-elle problème ?

Généralement, les médecins n'indiqueront pas la chirurgie pour hypospadias après la puberté ; particulièrement si un patient a supporté cette malformation jusqu’à l’âge adulte.

Dans la plupart des cas, ces hommes ont une vie normale et de manière surprenante, un pénis droit en érection.